dobra wrzucam...
literaturę źródłową dla dociekliwych też...
Jak postępować z małym "niejadkiem"? Stanowisko Canadian Paediatric Society07.06.2013
The "picky eater": the toddler or preschooler who does not eat
Alexander K.C. Leung, Valérie Marchand, Reginald S. Sauve, Canadian Paediatric Society Nutrition and Gastroenterology Committee
Paediatric Child Health, 2012; 17 (
: 455-457Według rodziców niechęć do jedzenia dotyczy około 25-35% niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym.1-4 Problemy z jedzeniem u dzieci są dla rodziców przyczyną ogromnych zmartwień i wywołują wiele napięć w rodzinie. Jednak u większości z tych dzieci łaknienie jest odpowiednie dla wieku i tempa rozwoju.4 Pediatrzy i lekarze rodzinni zajmują idealną pozycję do tego, aby pomagać rodzicom w nauce efektywnego karmienia dzieci i udzielać im profilaktycznych wskazówek odnośnie do unikania codziennej "walki" podczas posiłków lub wzmacniania zachowań utrudniających karmienie.
EtiologiaW 1. roku życia masa ciała przeciętnego niemowlęcia zwiększa się o 7 kg, a długość ciała o 21 cm. W 2. roku życia masa ciała wzrasta o około 2,3 kg, zaś wysokość o 12 cm, przy czym większość małych dzieci w wieku 2 lat osiąga masę ciała 12,3 kg i wysokość 87 cm.5 Między 2. a 5. rokiem życia masa ciała zwiększa się wolniej - u większości dzieci o 1-2 kg rocznie, a wysokość ciała o 6-8 cm rocznie.5 W tym okresie prawie u wszystkich dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym obserwuje się nieco mniejsze łaknienie.4 Niektórzy rodzice mylnie przyjmują medianę masy ciała (50. centyl) za wartość odpowiadającą prawidłowej masie. Nie jest niczym niezwykłym, że masa i wysokość ciała dziecka mieszczą się w przedziale wartości prawidłowych (3.-97. centyla), a nawet powyżej średniej, natomiast rodzice mają wygórowane oczekiwania w odniesieniu do jego rozwoju fizycznego. Szczuplejsze (mniejsze) dzieci mogą mieć mniejsze zapotrzebowanie na pożywienie.4
Jednak u większości niejadków niechęć do jedzenia nie występuje od urodzenia. Wysiłki rodziców, aby małe, chętnie jedzące dzieci zjadały więcej, mogą wywołać odwrotny efekt. Niekiedy opiekunowie nakłaniają dzieci do jedzenia, nie biorąc pod uwagę faktu, że u dzieci między 1. a 5. rokiem życia występuje fizjologiczne zmniejszenie łaknienia.4 W tym okresie życia łaknienie dzieci może się zmieniać. U dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym wielkość poszczególnych posiłków spożywanych w ciągu dnia znacznie się zmienia, jednak ogólne dobowe spożycie kalorii pozostaje względnie stałe.6 Zdrowe dzieci mają niezwykłą zdolność do utrzymywania równowagi energetycznej, jeśli tylko mają dostęp do różnych pożywnych pokarmów.6 Rodzice, którzy uważają, że ich dziecko jest wyjątkowo małe lub narażone na ryzyko niedożywienia, są bardziej skłonni do nadmiernego reagowania na zmiany łaknienia u dziecka.7
Dzieci w wieku poniemowlęcym usilnie walczą o swoją niezależność, wolą jeść samodzielnie i tylko wybrane pokarmy.8 Nakłanianie lub zmuszanie do jedzenia może u dziecka potrzebującego autonomii wywoływać opór.7
Małe dzieci mają awersję do nowych pokarmów (smaków),8 co rodzice często postrzegają jako wybrzydzanie. Wielokrotne podawanie dziecku nowych pokarmów bez przymusu ich spożywania sprawia, że z czasem dzieci uczą się je akceptować.7,8
Nadmierne spożywanie napojów (np. mleka, soków owocowych) lub słodyczy może zmniejszyć łaknienie dziecka na inne pokarmy, wyeliminować bardziej kaloryczne, odżywcze produkty, a u niektórych dzieci może doprowadzić nawet do upośledzenia rozwoju i wzrastania.10,11 Przyczyną zaburzeń łaknienia może być także zjadanie przekąsek (podjadanie) między planowymi posiłkami.
U niektórych dzieci odmowa jedzenia jest sposobem zwrócenia na siebie uwagi.4 Takie zachowanie może również wskazywać na problemy w relacjach między dzieckiem a rodzicem.7 Udowodniono istnienie odwrotnej zależności między zaburzonym środowiskiem rodzinnym a ilością pokarmów spożywanych przez dziecko.12
Niekiedy odmowa jedzenia może wynikać z nieprawidłowej metody karmienia. Takie zachowania, jak groźby, namawianie, ruganie, karanie, prośby, przekupstwo lub przymuszanie mogą sprawić, że dziecko zje znacznie mniej niż tego oczekują opiekunowie.8,13 Uważa się natomiast, że pochwała słowna lub czułe spojrzenie wpływają pozytywnie na chęć do jedzenia.4,13
Większość dzieci lubi naśladować inne osoby. Rodzina i rówieśnicy dziecka stanowią wzór dla rozwoju preferencji i zwyczajów żywieniowych. Jeśli członek rodziny lub inne dziecko odmawia spożycia określonego produktu, małe dziecko może naśladować takie zachowanie.4 W przypadku dzieci odmawiających jedzenia, odpowiedni wzór ze strony rodziny i rówieśników może nie tylko skutecznie zachęcić je do jedzenia, ale również pomóc w rozszerzeniu listy akceptowanych pokarmów.14
Atmosfera towarzysząca posiłkowi ma duże znaczenie dla zachowań dziecka w czasie jedzenia. Wskazówki i tolerancja działają korzystnie, natomiast rozpraszanie i kłótnie mają negatywny wpływ.15 Wymaganie od dziecka zachowań przy stole, które nie są odpowiednie dla jego wieku, może również zwiększać niechęć do jedzenia.3
Ocena kliniczna
Dokładnie zebrany wywiad pozwala ustalić, czy odmowa jedzenia spowodowana jest fizjologicznym zmniejszeniem łaknienia, czy też przyczyną organiczną. W celu obliczenia liczby kalorii spożywanych przez dziecko, należy się dokładnie zapoznać z jego 3-7-dniowym menu. Należy odnotować zwyczajową wielkość porcji, czas potrzeby do zjedzenia typowego posiłku oraz atmosferę towarzyszącą jedzeniu. Jeśli dziecko zjada dane pokarmy jednego dnia, ale odmawia ich zjedzenia dzień później, problem często leży w nierealistycznych oczekiwaniach.4 Pogorszenie łaknienia związane z chorobą często występuje nagle i dotyczy wszystkich rodzajów pokarmów. Należy zebrać pełen wywiad dotyczący wszystkich narządów, aby wykluczyć wiele ostrych lub przewlekłych chorób związanych z jadłowstrętem (brakiem łaknienia). Brak łaknienia może mieć również związek z przyjmowaniem niektórych leków.
W celu wykluczenia przyczyn gorszego łaknienia oraz w poszukiwaniu objawów złego stanu odżywienia należy przeprowadzić badanie przedmiotowe. Należy dokładnie zmierzyć wysokość i masę ciała, a wyniki porównać z wcześniejszymi pomiarami. Warto też ocenić stosunek masy do wysokości ciała lub oznaczyć wskaźnik masy ciała (body mass index - BMI). U dzieci z prawidłowym rozwojem, które wyglądają na zdrowe, odmowa jedzenia najczęściej ma podłoże fizjologiczne. Większości rodziców nie przekonują zapewnienia lekarza, jeżeli nie poprzedzi ich dokładne badanie przedmiotowe dziecka, nawet jeżeli tylko potwierdzi ono ogólne dobre zdrowie fizyczne i psychiczne dziecka.
O ile tylko to możliwe, zawsze należy leczyć przyczyny odmowy jedzenia. Jeśli odmowa jedzenia wynika z nierealistycznych oczekiwań rodziców, pomocne mogą być poniższe rady.
1. Zapewnij rodziców, że gorsze łaknienie u dzieci między 2. a 5. rokiem życia jest prawidłowym stanem, a ilość spożywanego pokarmu jest dostosowana do wolniejszego tempa wzrastania.
2. Wyjaśnij rodzicom, że są odpowiedzialni za rodzaj pokarmu, jaki spożywa ich dziecko, a dziecko jest odpowiedzialne za to, jak dużo zje.7 Innymi słowy, rodzice powinni wybierać produkty odżywcze o odpowiedniej dla wieku dziecka konsystencji i smaku oraz dostarczać mu odpowiednio przygotowane posiłki i przekąski, ale muszą pozwolić dziecku, aby to ono zdecydowało, ile i co zje. Jeżeli dziecko odpowiednio się rozwija, rodzice muszą mu pozwolić na zjadanie ulubionych produktów, oczywiście w granicach rozsądku. Mimo że dzieci mogą spożywać codziennie różne porcje posiłków, ich rozwój pozostaje stabilny.3
3. Należy podkreślić, że początkowo warto podawać względnie małe porcje poszczególnych pokarmów. Według ogólnej zasady, na każdy rok życia dziecka należy podawać 1 łyżkę stołową poszczególnych pokarmów i zwiększać tę ilość w zależności od łaknienia dziecka.15 Jeśli dziecko zje wszystko z talerza, zawsze można mu zaproponować dokładkę.
4. Przekąski najlepiej serwować w połowie czasu między głównymi posiłkami, natomiast nie powinno się ich podawać, jeśli czas lub wielkość przekąski będzie miała wpływ na łaknienie dziecka podczas kolejnego posiłku.16 Należy wybierać przekąski bogate w substancje odżywcze. Soki nie powinny stanowić części przekąski. Dzieci nie powinny podjadać przez cały dzień ani pić za dużo mleka lub soków. Takie zachowania sprawiają, że dziecko mniej zjada w czasie głównych posiłków.
5. Przypomnij rodzicom, że jedzenie powinno być przyjemnością. Nie należy przymuszać ani nawet nakłaniać dzieci do jedzenia.14,17 W zdrowym żywieniu nie ma miejsca na przekupstwa, groźby i karanie.4
6. Zasugeruj rodzicom, aby czas spędzany przez małe dziecko przy stole ograniczał się do około 20 minut.14 Kiedy skończy się pora posiłku, należy zebrać ze stołu całe jedzenie.18 Można je ponownie podać w czasie kolejnego planowego posiłku lub przekąski.18 Mało prawdopodobne jest, aby dziecko odmówiło spożycia kolejnego posiłku.3
7. Zwróć uwagę rodziców, że wysiłek fizyczny i zabawa pobudzają łaknienie u dzieci. Jednak dzieci zmęczone lub nadmiernie rozbawione raczej nie będą dobrze jeść.16 10-15-minutowe wyciszenie przed każdym posiłkiem pomaga dzieciom się uspokoić i przygotować do posiłku.4
8. Przypomnij rodzicom, że podczas posiłku nie wolno rozpraszać dziecka zabawkami, książkami lub telewizją.4,19
9. Rodzice powinni domagać się tylko takiego zachowania przy stole, które jest odpowiednie dla wieku i rozwoju dziecka. Posiłki powinny być przyjemnym czasem dla całej rodziny. Rodzice nie powinni poruszać kwestii dyscypliny podczas posiłków. Jest mało prawdopodobne, aby płaczące lub smutne dziecko zjadło cały posiłek.
10. Wspólne jedzenie z rodziną stanowi przyjemne doświadczenie społeczne dla małego dziecka i stwarza okazję do naśladowania. Dzieci doceniają wartość towarzystwa członków rodziny i chętniej jedzą w ich obecności.7 O ile to możliwe rodzina powinna zawsze spożywać posiłki wspólnie.
11. Na ogół nie ma wskazań do podawania środków pobudzających łaknienie, takich jak cyproheptadyna, w przypadku izolowanej odmowy jedzenia. Nie wolno rozważać jej zastosowania tylko po to, aby zmniejszyć lęk rodziców. Jeśli jakość spożywanych produktów budzi zastrzeżenia, można rozważyć podawanie suplementów witamin lub minerałów. Jeśli dziecko rozwija się prawidłowo, nie ma potrzeby podawania suplementów diety, takich jak specjalne mieszanki odżywcze dla małych i starszych dzieci. Zgodnie z zaleceniami przedstawionymi na stronie internetowej Canada's Food Guide (
www.healthcanada.gc.ca/foodguide) specjalne mieszanki dla dzieci w wieku poniemowlęcym nie zastąpią zdrowych pokarmów.
Zapamiętaj!
Należy regularnie oceniać rozwój fizyczny dziecka, korzystając z siatek centylowych.
Niepokój rodziców często wynika z ich nierealistycznych oczekiwań, nawet jeżeli rozwój dziecka jest prawidłowy. Tacy rodzice są bardziej skłonni do przesadnego reagowania na zmiany łaknienia dziecka.
Należy zebrać dokładny wywiad oraz przeprowadzić badanie przedmiotowe, aby wykluczyć występowanie ostrej lub przewlekłej choroby upośledzającej łaknienie.
U dzieci, które wyglądają na zdrowe i rozwijają się prawidłowo, odmowa jedzenia najczęściej ma podłoże fizjologiczne.
Nakłanianie lub zmuszanie dziecka do jedzenia może potęgować jego opór.PIŚMIENNICTWO
1. Burklow K.a., Phelps a.N., Schultz J.R., et al.: Classifying complex pediatric feeding disorders. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1998; 27 (2): 143-147
2. Reau N.R., Senturia Y.D., Lebailly S.a., Christoffel K.K.; Pediatric Practice Research Group: Infant and toddler feeding patterns and problems: normative data and a new direction.J. Dev. Behav. Pediatr., 1996; 17 (3): 149-153
3. Satter E.: The feeding relationship: Problems and interventions. J. Pediatr., 1990; 117 (2 Pt 2): 181-189
4. Leung a.K., Robson W.L.: The toddler who does not eat. am. Fam. Physician., 1994; 49 (
: 1789-1800
5. Needlman R.D.: Growth and development. In: Behrman R.E., Kliegman R.m., Jenson H.B. (eds.): Nelson textbook of pediatrics. 16th edn, Philadelphia, W.B. Saunders, 2000: 23-50
6. Birch L.L., Johnson S.L., andresen G., et al.: The variability of young children's energy intake. N. Engl. J. med., 1991; 324 (4): 232-235
7. Satter E.: Feeding dynamics: Helping children to eat well. J. Pediatr. Health Care, 1995; 9 (4): 178-184
8. Cerro N., Zeunert S., Simmer K., Daniels L.: Eating behavior of children 1.5-3.5 years born preterm: Parents' perceptions. J. Paediatr. Child Health, 2002; 38 (1): 72-78
9. Birch L., marlin D.: I don't like it; I never tried it: effects of exposure on two-year-old children's food preferences. appetite, 1982; 3 (4): 353-360
10. Dennison B.: Fruit juice consumption by infants and children: a review. J. am. Coll. Nutr., 1996; 15 (suppl. 5): 4-11
11. Smith m., Lifshitz F.: Excess fruit juice consumption as a contributing factor in nonorganic failure to thrive. Pediatrics, 1994; 93 (3): 438-443
12. Kintner m., Boss P., Johnson N.: The relationship between dysfunctional family environments and family member food intake. J. marriage Fam., 1981; 43 (3): 633-641
13. Carruth B., Skinner J., Houck K., et al.: The phenomenon of "picky eater": a behavioral marker in eating patterns of toddlers. J. am. Coll. Nutr., 1998; 17 (2): 180-186
14. Skuse D.: Identification and management of problem eaters. arch. Dis. Child., 1993; 69 (5): 604-608
15. Birch L., marlin D., Rotter J.: Eating as the "means" activity in a contingency: effects on young children's food preference. Child Dev., 1984; 55 (2): 431-439
16. Shea S., Stein a., Basch C., et al.: Variability and self-regulation of energy intake in young children in their everyday environment. Pediatrics, 1992; 90 (4): 542-46
17. Gottesman m.: Helping toddlers eat well. J. Pediatr. Health Care, 2002; 16 (2): 92-96
18. Finney J.: Preventing common feeding problems in infants and young children. Pediatr. Clin. North am., 1986; 33 (4): 775-788
19. Douglas J.: "Why won't my toddler eat"? Practitioner, 1998; 242: 516, 520-522
KOMENTARZprof. dr hab. med. Janusz Książyk
Klinika Pediatrii i Żywienia Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w WarszawieStanowisko Canadian Paediatric Society Nutrition and Gastroenterology dotyczy zdrowych dzieci w wieku 2-5 lat, które nie spożywają oczekiwanej przez opiekunów ilości pokarmu. Przedstawiono zwięzły przegląd piśmiennictwa. Bardzo ciekawym (nie nowym) spostrzeżeniem jest to, że nadmierne spożycie słodkich napojów (soków) może ograniczać przyjmowanie wartościowych posiłków i przez to prowadzić do zaburzeń wzrastania.
Zalecenia Komitetu dotyczą dzieci, które odmawiają zjadania porcji posiłków satysfakcjonujących ich rodziców. Praktyczne rady ujęte w 11 punktach znajdują zastosowanie także w naszych warunkach. Trzeba jednak pamiętać, że przed wdrożeniem zaleceń należy koniecznie przeprowadzić badanie lekarskie z oceną tempa wzrastania i określeniem aktualnego stanu odżywienia. Potwierdzenie prawidłowego rozwoju będzie stanowić o przyjęciu odpowiedniej strategii postępowania, z pomocą psychologiczną włącznie. Wydaje mi się, że wskazana jest też pomoc dietetyka w komponowaniu posiłków, aby podnieść ich atrakcyjność dla dziecka, bez utraty wartości odżywczych. Najważniejsza jest jednak zmiana postawy opiekunów dziecka, dlatego należy "leczyć" całą rodzinę. Dobrym słowem.
